健康・病歴チェック

• 現在妊娠をしている、もしくはその可能性かある。
• 現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬 は除く)
• 45歳以上の方で、以下の項目か1つ以上あてはまる。
• パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
• コレステロール値レベルが高い。
• 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
• 現在診療を受けている。
• 高血圧である。
• 食事療法で調整しているが糖尿病である。

以前 に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

• 喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘　鳴が起きる、または起きたことがあった。
• 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
• 風邪、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
• 何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
• 気胸がある、またはなったことがある。
• その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺 (胸部)の手術を受けたことがある。
• 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
• てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬 を服用している。
• 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
• 意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識 を失う)。
• 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや 車酔いなど)。
• 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
• 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
• 中等度の運動ができない(例えば、約1.6キロの距離12分以内で歩くことができない)。
• 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
• 腰痛を繰り返し起こす。
• 腰部または背骨の手術を受けている。
• 糖尿病である、またはなったことがある。
• 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
• 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
• 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
• 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
• 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
• 副鼻腔の手術を受けている。
• 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
• 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
• 出血やその他の血液障害がある、またはあった。
• ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
• 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
• 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
• 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。